תביעת אובדן כושר עבודה

תביעת אובדן כושר עבודה הינה תביעה המוגשת למימוש פוליסת ביטוח פרטית המזכה אדם בתגמולים חודשיים כתחליף לשכרו, במצב בו הוא איבד את כושר עבודתו.

מה מכסה פוליסת אובדן כושר עבודה?

ככלל, פוליסות הביטוח המבטחות מפני אובדן כושר עבודה, מכסות מצבים בהם העובד איבד את כושר עבודתו עקב מחלה או תאונה. הפוליסה, לרוב, מתנה את הזכאות לתגמולים בכך שמצבו הרפואי של העובד אינו מאפשר לו לעסוק באותו עיסוק מקורי בו עסק עד לאובדן הכושר שלו, או בעיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו, והכשרתו.

אובדן כושר העבודה יכול להיות בהיקף מלא/מוחלט או חלקי, וכן באופן קבוע או זמני.

מה ההבדל בין אובדן כושר עבודה מלא לאובדן כושר עבודה חלקי?

אובדן כושר עבודה מלא/מוחלט מתאר מצב שבו העובד המבוטח איבד את כושר עבודתו עקב מחלה או תאונה, בשיעור של לפחות 75%, לעסוק בעיסוק שבו עסק עד לאובדן הכושר או בכל עיסוק סביר אחר וזאת באופן זמני או קבוע.

עם זאת, אובדן כושר עבודה מלא מזכה את העובד בתגמולים בשיעור של 75% בלבד משכר הברוטו הממוצע שהיה לו במהלך השנה שקדמה לאובדן הכושר ובכפוף לתקרת הכיסוי של הפוליסה.

כלומר, גם עובד שאיבד את כושר עבודתו בשיעור של 100%, לא יהיה זכאי לתגמולים בהיקף של 100% מהשכר שלו, כי אם לתגמולים בהיקף של 75% בלבד.

הרציונאל להגבלת התגמולים נובע מהרצון שלא לעודד עובדים להישאר בסטטוס של אובדן כושר עבודה, אלא לעשות את מירב המאמצים שביכולתם וככל הניתן על מנת להחלים ולשוב לעבודה מלאה, שתזכה אותם בשכר מלא.

אובדן כושר עבודה חלקי מתאר מצב שבו העובד המבוטח איבד את כושר עבודתו עקב מחלה או תאונה בשיעור שבין 25% – 74%, לעסוק באותו עיסוק שבו עסק עד לאובדן הכושר או בכל עיסוק סביר אחר, וזאת באופן זמני או קבוע.

אובדן כושר עבודה חלקי מזכה את העובד בתגמולים לפי שיעור אחוזי אובדן כושר העבודה שלו ביחס לסכום התגמולים המלא. לדוגמא, עובד שאיבד 60% מכושר העבודה שלו, יהיה זכאי לקבלת 60% מסכום התגמולים המלא.

מהו "עיסוק סביר אחר"?

כפי שצויין לעיל, אובדן כושר עבודה מוגדר לא רק כאובדן הכושר של המבוטח לעבוד באותו עיסוק מקורי שבו עסק עד לאובדן הכושר, אלא גם כאובדן הכושר שלו לעסוק בכל "עיסוק סביר אחר", שתואם את ניסיונו, השכלתו, והכשרתו.

מטבע הדברים, חברות הביטוח שואפות להרחיב באופן מקסימאלי את ההגדרה של המונח "עיסוק סביר אחר", כדי לשלול מהמבוטח את זכותו לקבלת תגמולים, בטענה שהמבוטח יכול לעבוד בעיסוקים אחרים, ועל כן אין להגדירו כמי שאיבד את כושר עבודתו.

מאחר שמדובר במונח מאד כללי, קבע בית המשפט העליון שורה של כללים מנחים, לפיהם ניתן להגדיר מהו "עיסוק סביר אחר" וזאת במסגרת פסק הדין שניתן בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח.

בין היתר נקבע בפסק דין זה, כי העיסוק הסביר אינו חייב להיות זהה לעיסוק המקורי של המבוטח, אלא עליו להלום את השכלתו, הכשרתו, וניסיונו, כך שהוא יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עיסוקו המקורי.

עוד נקבע, כי יש לבחון את העיסוק הסביר הן באופן סובייקטיבי והן באופן אובייקטיבי. מבחינה סובייקטיבית, על העיסוק הסביר להתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות של המבוטח. מבחינה אובייקטיבית, עליו להתאים לאדם סביר אחר בעל נתוני השכלה והכשרה כשל המבוטח.
יחד עם זאת ועל מנת להימנע מהסיכון של דחיית תביעת אובדן כושר העבודה בנימוק שהמבוטח יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר כלשהו, לפחות לדעת חברת הביטוח, ניתן לרכוש הרחבה לכיסוי הבסיסי של פוליסת הביטוח, הקובעת כי המבוטח יהיה זכאי לקבלת התגמולים בכל מקרה בו יאבד את הכושר לעבוד באותו עיסוק מקורי שבו עבד וללא תלות בכל עיסוק סביר אחר.

איך מגישים תביעת אובדן כושר עבודה בפני חברת הביטוח?

ככלל, הליך הגשת תביעת אובדן כושר עבודה נקבע באופן ספציפי לפי התנאים של כל פוליסה בנפרד.

עם זאת, בדרך כלל מדובר בהליך שדיי דומה ומשותף לכל הפוליסות, לפיו על המבוטח להגיש לחברת הביטוח את המסמכים הבאים:

(1) טופס תביעה מלא וחתום.

(2) מסמכים רפואיים המוכיחים את טענת אובדן כושר העבודה של העובד.

(3) כתב ויתור סודיות רפואית (וס"ר).

(4) מבוטח/ת שהגישו גם תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי בקשר לתאונת עבודה, נכות כללית, חופשת לידה ושמירת הריון, צריכים לצרף את החלטת הביטוח הלאומי לתביעה שלהם וככל שכבר ניתנה.

(5) אם המבוטח מקבל או זכאי לקבל קצבה מגורמים אחרים, עליו לצרף אישור על גובה הקצבה והתקופה שאושרה לקבלתה.

(6) אישורי שכר: מבוטח שעבד כשכיר צריך להגיש טופס 101 של מס הכנסה ו- 12 תלושי שכר אחרונים לפני אובדן הכושר; מבוטח שהינו עובד עצמאי צריך להגיש אישור רו"ח על הכנסה שנתית החייבת במס או דו"ח שומה לגבי השנה שחלה לפני אובדן הכושר שלו.

(7) צילום צ'ק או אישור ניהול חשבון בנק של המבוטח, לצורך העברת התגמולים למבוטח.

מה קורה לאחר הגשת תביעת אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח?

לאחר הגשת מסמכי התביעה חברת הביטוח בודקת אותם על מנת להחליט האם המבוטח זכאי לקבלת התגמולים לפי תנאי הפוליסה אם לאו.

במקרה של ספק, יתכן שחברת הביטוח תדרוש מהמבוטח להשלים מסמכים נוספים או להגיש הבהרות לגבי המסמכים שכבר הומצאו על ידו ואולי אף להבדק על ידי רופא תעסוקתי או מקצועי מטעם חברת הביטוח.

חברת הביטוח מחוייבת לשלוח למבוטח את החלטתה תוך 30 יום מקבלת מסמכי התביעה.

אם חברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה, עליה לנמק את החלטתה, לרבות ציון תנאי הפוליסה או הוראות החוק עליהם החלטתה מסתמכת. בנוסף, עליה לפרט את הדרכים השונות שהמבוטח רשאי לערער על החלטת הדחייה שלה.

אם חברת הביטוח החליטה לקבל את תביעת אובדן כושר עבודה, המבוטח יהיה זכאי לקבל את התגמולים בדרך כלל לאחר תקופת הכשרה בת 90 יום ממועד אובדן הכושר.

עם זאת, המבוטח רשאי לרכוש הרחבה לפוליסה הבסיסית המכונה "פרנצ'יזה" והמאפשרת לו לקבל, בתום תקופת ההמתנה, גם תגמולים רטרואקטיביים עבור חודשיים מתוך שלושת חודשי ההכשרה.