תאונת עבודה, מהי?

תאונת עבודה הינה כל פגיעה שנגרמה לאדם (בין אם הינו שכיר ובין אם עצמאי) כתוצאה ישירה או עקיפה מעבודתו, לרבות פגיעה פיזית עקב פעילות הקשורה ישירות לעבודה, "מחלות מקצוע" הנגרמות ישירות מהעבודה, פגיעות "מיקרוטראומה" וכו'.

תאונות עבודה מסוג אירוע תאונתי הינה כזו שאירעה לעובד במקום ובזמן מוגדר, תוך כדי ועקב עבודתו וגרמה לו לנזק גופני ו/או לאי כושר.

לדוגמא, פועל יצור במפעל אשר אצבעו נקטעה לו כתוצאה משימוש באחת המכונות.

בנוסף לתאונות עבודה המתרחשות במהלך העבודה, תוך כדי ועקב העבודה, תאונות עבודה יכולות להתרחש גם בדרך אל העבודה, בדרך חזרה מהעבודה, מחוץ למקום העבודה או במהלך פעילות נלווית לעבודה כדוגמת: הרצאה, קורס, השתלמות, טיול עם וועד עובדים וכו'.

בכל אותם מקרים בהם הוגשה תביעת לתאונת עבודה שאירעה בדרך אל העבודה או בדרך חזרה ממנה, יבדוק המוסד לביטוח לאומי בקפידה את האפשרות של "סטייה מן הדרך", משמע, האם המקום בו אירעה התאונה נמצא במסלול הרגיל של העובד לעבודתו או לביתו. אם יוכיח המוסד לביטוח לאומי כי העובד סטה מדרכו הרגילה לעבודה או בחזרה הביתה ועצר, לדוגמא, בגן הילדים כדי להוריד את בנו ורק אחר כך חזר למסלולו הרגיל, הרי שישנה אפשרות כי ידחה את תביעת הנפגע בנימוק של "סטייה מן הדרך".

מחלת מקצוע
מחלה שנגרמה לנפגע כתוצאה ישירה מסביבת ותנאי העבודה בהם הוא עובד.

ההכרה של המוסד לביטוח לאומי במחלת הנפגע כמחלת מקצוע מזכה אותו בהטבות כלכליות ומעניקה לו זכויות שונות.

ישנה רשימה סגורה של מחלות שנחשבות "מחלות מקצוע" ורק מבוטח הלוקה באחת מהן ואשר התקיימו לגביו הנסיבות העובדתיות, (מקום ואופי עבודתו עונים על הקריטריונים הקבועים בתקנות), יוכר כנפגע עבודה.

רשימת מחלות המקצוע מפורטת בתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח בפני פגיעה בעבודה) תשי"ד-1954 .

פגיעת מיקרוטראומה מהי?

פגיעות זעירות חוזרות ונשנות אשר גרמו במצטבר למחלת הנפגע עקב עבודתו יכול שיוכרו כמיקרוטראומה וכתאונת עבודה.

המיקרוטראומה היא תולדה של הפסיקה ומטרתה לעקוף את הרשימה הסגורה של מחלות המקצוע.

על מנת שתובע יוכר כנפגע מיקרוטראומה על ידי המוסד לביטוח לאומי, עליו להוכיח תשתית עובדתית מתאימה, היינו, כי במסגרת עבודתו הוא מבצע בלי סוף את אותה התנועה שגרמה לו למחלה.

עניין זה הינו מורכב לכשעצמו ורק מהטעם הזה מומלץ כי עורך דין ילווה את הנפגע בתביעתו מול המוסד לביטוח לאומי.

פיצוי בגין תאונות עבודה מכוח פוליסות ביטוח שונות במידה והמעסיק היה רשלן, נפגע עבודה יכול לתבוע פיצויים מחברת הביטוח המבטחת את מעסיקו ומכוח פוליסת חבות מעבידים.

כמו כן בפני הנפגע האפשרות לתבוע פיצויים מכוח פוליסת תאונות אישיות/ביטוח חיים או ביטוח מנהלים הכוללת לרוב הרחבת כיסוי עקב אובדן כושר עבודה או נכות כתוצאה מתאונה.

נפגע המעורב בתאונת עבודה שהיא תאונת דרכים, זכאי לקבלת פיצויים בגין נזקי הגוף שנגרמו לו מחברת הביטוח, במסגרת פוליסת ביטוח החובה של הרכב.

נפגע המעורב בתאונת עבודה שאירעה ברשות ציבורית ובנסיבות של רשלנות, רשאי אף הוא לפנות בתביעה לפיצויים בעילת רשלנות כנגד חברת הביטוח המבטחת את הרשות הציבורית.

הזכאות לתשלום גמלאות על ידי המוסד לביטוח לאומי

נפגע שתביעתו הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה זכאי לקבלת גמלאות בכסף, היינו, דמי פגיעה וגמלאות בעין, היינו, טיפול רפואי לרבות החלמה ושיקום.

דמי הפגיעה משולמים לנפגע בגין הפסדי שכרו כתוצאה מפגיעתו בעבודה ועד מקסימום 91 ימים החל מיום פגיעתו.

נפגע שכיר

נפגע שהינו שכיר יקבל את דמי הפגיעה המגיעים לו במלואם והמוסד לביטוח לאומי יפנה אל מעסיקו של הנפגע לגביית התשלום ששילם לנפגע עבור 12 הימים הראשונים.

דמי הפגיעה המשולמים לשכיר הינם בשיעור 75% מהכנסתו החייבת בדמי הביטוח בשלושה החודשים שקדמו להפסקת העבודה כתוצאה מהתאונה, חלקי 90, ועד למכסה המרבית של דמי הפגיעה על פי החוק. מדמי הפגיעה מנכים מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות.

נפגע עצמאי

נפגע עצמאי לא יקבל דמי פגיעה בגין 12 הימים הראשונים.  במקרים מסוימים ובאישור המוסד לביטוח לאומי, ישלם המעסיק לעובדיו דמי פגיעה במקום המוסד לביטוח לאומי ובלבד שלא יפחתו מדמי הפגיעה המגיעים לו על פי חוק.

הבסיס לחישוב דמי הפגיעה המשולמים לעצמאי הוא הכנסתו בשנת המס השוטפת, ממנה נגזרים דמי הביטוח בגין שלושת החודשים שקדמו לחודש בו הפסיק הנפגע לעבוד.

קבלת טיפול רפואי לנפגע בעבודה

נפגע בעבודה זכאי לקבלת טיפול רפואי אך ורק במסגרת קופת החולים ובהתאם להנחיית רופא הקופה. למעט טיפולי כירופרקטיקה אותם רשאי הנפגע לקבל, הנפגע אינו זכאי למימון טיפולים אלטרנטיביים כדוגמת דיקור סיני, טיפולי שיאצו וכו'.

הוצאות פינוי הנפגע על ידי אמבולנס במועד פגיעתו והעברתו לטיפול במיון בית החולים ממומנים באופן ישיר על ידי המוסד לביטוח לאומי.

וועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי

נפגע אשר תאונתו הוכרה כפגיעה בעבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי, רשאי לפנות בתביעת נכות מעבודה לקביעת דרגת נכותו תוצאת התאונה.

לאחר פנייתו של הנפגע, מזמן אותו המוסד לביטוח לאומי להתייצב ולהיבדק על ידי רופאי וועדה רפואית, לצורך קביעת שיעור הנכות שנותרה לו תוצאת התאונה.

הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי תקבע בהמשך את שיעור נכותו של הנפגע ובהתאם לה יזוכה הנפגע במענק חד פעמי, קצבה זמנית, או קצבה קבועה לפי המדרגות כדלקמן:

דרגת נכות צמיתה פחותה מ-9% אינה מזכה בגמלה.

דרגת נכות בשיעור 9%-100% -דרגת נכות זמנית-תזכה את הנפגע בקצבה חודשית זמנית בהתאם למשך הנכות הזמנית. דרגת נכות יציבה גבוהה מ-9% ופחותה מ-20% – תזכה את הנפגע במענק חד פעמי. סכום המענק הינו 43 קצבאות חודשיות.

דרגת נכות יציבה בשיעור 20% -100% – תזכה את הנפגע בקצבה חודשית.

החשיבות בייצוג עורך דין בוועדות הרפואיות

הליך תביעת המוסד לביטוח לאומי בגין נכות מעבודה עשוי להיות הליך מורכב, ארוך ומתיש.

ניסיון הנפגע לנהל את תביעתו במוסד לביטוח לאומי באופן עצמאי וללא ייצוג משפטי מקצועי בתחום הביטוח הלאומי עשוי לפגוע בסיכויי הצלחתו בתביעה.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הלאומי ובליווי ההליכים בוועדות רפואיות של נפגעי עבודה, כבר בשב הראשוני של הגשת טפסי התביעה לביטוח לאומי ובפרט בשלב ההתייצבות לבדיקה רפואית בפני וועדת הנכות של ביטוח לאומי, שלב בו על הנפגע להגיע מוכן, ככל הניתן, לבדיקתו ומצויד במלא המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לפגיעותיו.

עורך הדין המייצג את הנפגע בוועדה הרפואית מוודא בין היתר, כי הנפגע ביצע את מלא הבדיקות הנדרשות, כי על הוועדה נמנים הרופאים המתאימים בהתאם לאופי פגיעותיו ואף ידאג לטעון את הטענות הנכונות בפני הוועדה.

לאחר קביעת הנכות הצמיתה על ידי וועדת נכות מעבודה של ביטוח לאומי, יבדוק עורך הדין את הצורך בהגשת ערר על קביעת הוועדה לוועדה רפואית לעררים.

ערעור על החלטות הועדה

לאחר קביעת שיעור נכותו הצמיתה של הנפגע על ידי וועדת נכות מעבודה, רשאי הנפגע לערער על הקביעה בפני וועדה רפואית לעררים עליה נמנים, שלושה רופאים מומחים.

גם המוסד לביטוח לאומי רשאי להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית בפני וועדה רפואית לעררים.

הוועדה הרפואית לעררים תערוך בדיקה מחודשת ותחליט האם היא מאשרת את החלטת הוועדה בערכאה הראשונה, משנה או מבטלת אותה וזאת גם מבלי שהתבקשה לעשות כן.

הנפגע רשאי לערער על ההחלטה של הוועדה הרפואית לעררים בפני בית הדין האזורי לעבודה בשאלות משפטיות בלבד וזאת בתוך 60 ימים מקבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים.

בית הדין האזורי לעבודה ימצא לנכון להתערב בהחלטת הוועדה הרפואית לעררים רק בנסיבות בהן הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הפעילה שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה.

החמרת מצב

על פי תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי, בחלוף שישה חודשים ממועד קביעת שיעור הנכות הצמיתה ע"י וועדת נכות מעבודה, רשאי הנפגע להגיש תביעה להחמרת הנכות שנקבעה לו וזאת בתנאי ורופא תעסוקתי אישר לו כי מצבו הרפואי כתוצאה מהפגיעה הוחמר, או כי נתגלתה פגיעה חדשה כתוצאה מהפגיעה בעבודה.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה לביטוח לאומי.